Ja, ich möchte Mitglied im Tierschutzverein Burghausen e.V. werden!
 
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Nachname                                                               Vorname
 
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Straße                                                                     PLZ, Wohnort
 
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Geburtsdatum                                                         Beruf
 
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Telefon                                                                    E-Mail
 

Der Mitgliedsbeitrag beträgt 24,-- € pro Jahr.

 
Zusätzlich zum Mitgliedsbeitrag möchte ich den Tierschutzverein Burghausen e.V. mit einem jährlichen Förderbeitrag unterstützen.
 

Mein zusätzlicher Förderbeitrag beträgt pro Jahr ________ EUR.

 
Der Mitgliedsbeitrag und der von mir angegebene Förderbeitrag sollen von meinem Konto per SEPA-Lastschriftmandat abgebucht werden. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
 
Mit der Zusendung eines Newsletters per Mail bin ich einverstanden. Mein Einverständnis kann ich jederzeit gegenüber dem Tierschutzverein Burghausen e.V. widerrufen.
 

Nichtzutreffendes bitte streichen.

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IBAN                                                                                BIC
 
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Ort, Datum                                                                       Unterschrift

Bitte senden Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag an:
Tierschutzverein Burghausen e.V.
c/o Robert Stey, Hoppenbichlstr. 2a, 84489 Burghausen